令和6年診療報酬改定の情報となる短冊が公開されました。
その中で、特定薬剤管理指導加算3が新設され、特定薬剤管理指導料が3つとなり混乱している方も居るのではないでしょうか。
実は特定薬剤管理指導加算3は特定薬剤管理指導加算とついていますが、ハイリスク薬加算とはイメージが異なる内容となっています。
特定薬剤管理指導加算3は大きく分けると4つの算定パターンがあります。
それぞれに別名をつけるとしたら「初処方RMP資料加算」「先発医薬品ペナルティ加算」「不足ジェネリック変更加算」「アオキイロ加算」が思いつきます。
今回はちょっとややこしくなりそうな特定薬剤管理指導加算3について、10年以上の薬剤師としてのキャリアを持ち、神奈川･京都の個別指導の相談にも対応してきた筆者が解説します。
目次
特定薬剤管理指導加算3と1と2の比較
| 加算 | 特定薬剤管理指導加算3 (5点) | 特定薬剤管理指導加算1 (10or5点) | 特定薬剤管理指導加算2 (20点) |
| 対象薬剤 | ①選定療養の対象となる長期収載品 ②供給不足から銘柄変更したジェネリック薬 ③初めて処方されたリスク管理計画(RMP) が策定されている薬剤 ④ブルーレター、イエローレターが発出 された薬剤 3パターンのどれか | 別に厚生労働大臣が定める特別な管理を必要とする薬剤 （＝ハイリスク薬） | 抗がん剤とその治療に係る薬剤を処方されている患者 ※処方元医療機関は連携充実加算の対象である必要がある（≒外来ケモ） |
| 算定要件 | ①選定療養の制度について必要な指導･情報提供を行った場合 ②ジェネリック薬の銘柄変更について説明 ③初めて処方された薬剤についてRMP資料を用いて指導した場合 ④DSU等安全性に関する十分な情報提供をした場合 | ・処方が開始されたタイミング (10点) ・処方変更があったタイミング (5点) ・副作用の発現状況から必要と判断した場合(5点) のいずれか | ・服用状況･副作用の有無の確認 ・レジメンの把握 ・医師に副作用情報を情報提供書 |
| 備考 | 新設 特定薬剤管理指導加算1,2と併算定可能 | 「Do処方問題なし」のような薬歴記載での算定はまずありえない※R6年6月以降 | 他にも5年以上の勤務経験 抗がん剤の研修等の要件あり |
特定薬剤管理指導加算123を比較し、大まかに表にするとこのような違いがあります。
さらに、新設された特定薬剤管理指導加算3の算定パターンは大まかに四通りあります。
まずは特定薬剤管理指導加算3の算定要件を確認していきましょう。
※疑義解釈から表の特定薬剤管理指導加算3の備考「条件が重複していても1受付につき1回のみ」の記載を削除しました。
調剤を行う医薬品を選択するために必要な説明及び指導を行った次に掲げる場合には、特定薬剤管理指導加算３として、患者１人につき当該品目に関して最初に処方された１回に限り、それぞれ5点を所定点数に加算する。
イ 特に安全性に関する説明が必要な場合として当該医薬品の医薬品リスク管理計画に基づき製造販売業者が作成した当該医薬品に係る安全管理等に関する資料を当該患者に対して最初に用いた場合
ロ 調剤前に医薬品の選択に係る情報が特に必要な患者に説明及び指導を行った場合特定薬剤管理指導加算３
個別改定項目について
(1) 服薬管理指導料を算定するに当たって行った薬剤の管理及び指導等に加えて、処方された医薬品について、保険薬剤師が患者に重点的な服薬指導が必要と認め、必要な説明及び指導を行ったときに患者１人につき当該医薬品に関して最初に処方された１回に限り算定する。
(2) 「イ」については、「区分１０の２調剤管理料」の１の(１)を踏まえ、当該医薬品の医薬品リスク管理計画に基づき製造販売業者が作成した当該医薬品に係る安全管理等に関する資料を用いて特に必要な患者に説明及び指導を行ったときとは、以下の場合をいう。
・ＲＭＰの策定が義務づけられている医薬品について、当該医薬品を新たに処方された場合に限り患者又はその家族等に対し、ＲＭＰに基づきＲＭＰに係る情報提供資材を活用し、副作用、併用禁忌等の当該医薬品の特性を踏まえ、適正使用や安全性等に関して十分な指導を行った場合
・処方された薬剤について緊急安全性情報、安全性速報が新たに発出された場合に、安全性に係る情報について提供及び十分な指導を行った場合
イの「医薬品リスク管理計画に基づき製造販売業者が作成した当該医薬品に係る安全管理等に関する資料」とはいわゆるRMP資料のことです。
したがって、まず患者が新規で初めて使用する薬剤の服薬指導において、RMP資料最初に用いた場合があります。これが「初処方RMP資料加算」です。
続いて、ロの「選択に係る情報が特に必要な患者」の中に、選定療養にあたる品目を選択した場合が挙げられます。
これが「先発医薬品ペナルティ加算」です。
（2）から緊急安全性情報（イエローレター）、安全性速報（ブルーレター）が発出された場合の情報提供も対象となることがわかります。
これが「アオキイロ加算」です。
併算定などに関する疑義解釈
特定薬剤管理指導加算3はイとロの場合で併算定ができます。
おそらくレセコンの加算選択にて「特定薬剤管理指導加算3※選定療養」「特定薬剤管理指導加算3※RMP」といったように別れて用意されることが考えられますので、加算を算定する際には注意が必要となります。
算定に応じた薬歴記載がなされているか注意しましょう。
特定薬剤管理指導加算３について、１回の処方で「イ」に該当する医薬品と「ロ」に該当する医薬品が同時に処方されている場合に、「イ」及び「ロ」をそれぞれ算定可能か。
疑義解釈の送付について（その1）令和6年3月28日
（答）特定薬剤管理指導料３の「イ」及び「ロ」は算定できる対象が異なることから、必要事項を満たした説明を行うのであれば算定可能。
一つの医薬品が複数の特定薬剤管理指導加算3の算定要件を満たす場合にイとロは同時算定可
特定薬剤管理指導加算３について、１つの医薬品が、「イ」と「ロ」の両方に該当する場合に、「イ」と「ロ」を重複して算定することが可能か。
疑義解釈の送付について（その1）令和6年3月28日
→（答）当該事例が生じることは想定されないが、それぞれの観点で必要な説明をしているのであれば算定可能。
後述の特定薬剤管理指導加算1の場合、イとロの併算定ができないため、まぎらわしいポイントとなります。
特定薬剤管理指導加算3のパターン壱は選定療養に対しての説明をする「先発医薬品ペナルティ加算」
特定薬剤管理指導加算1と2は副作用のリスク高い薬剤を安全に使用し治療に役立てるというイメージがあります。
特定薬剤管理指導加算3のうち選定療養についての場合は趣が異なり、選定療養の対象となる長期収載品の自己負担についての説明に対する加算となります。
今まで薬剤師はジェネリック医薬品がどのようなものか、制度についてかなりの回数説明してきました。
特定薬剤管理指導加算3は選定療養･費用の負担が増えることについて説明をする対応とります。
そのため「先発医薬品ペナルティ加算」や「逆ジェネリック加算」のようにとらえるとわかりやすいです。
選定療養とは、通常より良い治療状況に対して通常の治療との差を負担する制度です。
入院したことがある方なら経験のある、差額ベッド代が最もイメージがつきやすいのではないでしょうか。
(3) 「ロ」に示す厚生労働大臣の定める評価療養、患者申出療養及び選定療養（平成十八年厚生労働省告示第四百九十五号）第二条第●号に規定する選定療養を受けようとする患者、その他調剤前に医薬品の選択に係る情報が特に必要な患者に説明及び指導を行ったときとは、以下の場合をいう。
個別改定項目について
・後発医薬品が存在する先発医薬品であって、一般名処方又は銘柄名処方された医薬品について、選定療養の対象となる先発医薬品を選択しようとする患者に対して説明を行った場合。
選定療養（＝長期収載先発医薬品）の場合、ジェネリック医薬品との差額の4分の3が自費となります。
わざわざ差額を計算した上で、自費分の会計のややこしさも増すため、医療現場業務の生産性を下げる要因となります。
後発医薬品の供給が困難な場合に、先発医薬品は選定療養の対象から除かれる制度です。
しかし、そもそも選定療養の情報更新が適切にされないリスクを含んでいるので、要注意かつ制度の運用を要監視する必要があります。
もうややこしい制度の対応で薬剤師が嫌になっている方は一般企業への転職を考えましょう。
選定療養が関連する疑義解釈
選定療養の対象となる先発医薬品から後発医薬品に変更できた場合も算定可
疑義解釈が出され、選定療養の対象となる先発医薬品から後発医薬品へ変更となった場合も算定ができることが明示されました。
選定療養の費用の負担は患者の同意を得る必要があるため、このタイミングで薬剤師の説明により後発品を選んでもらえたら特定薬剤管理指導加算3が算定できます。
特定薬剤管理指導加算３の「ロ」の後発医薬品が存在する先発医薬品であって、一般名処方又は銘柄名処方された医薬品について、選定療養の対象となる先発医薬品を選択しようとする患者に対して説明を行った場合には、患者が先発医薬品を希望しているにもかかわらず、説明の結果、後発医調－9薬品を選択して選定療養とならなかった場合も算定可能か。
疑義解釈の送付について（その1）令和6年3月28日
→（答）可能である。
特定薬剤管理指導加算3のパターン二は「不足ジェネリック変更加算」
現在起きている医薬品の供給不足は長期化することが間違いないです。
現状入手できるメーカーの医薬品を使用する必要があり、自由に選択できる状況はもう来ないと思われます。
供給不足により、ジェネリックから別の銘柄のジェネリックへ変更する場合に、患者に説明することでも特定薬剤管理指導料3は算定ができます。
これが「不足ジェネリック変更加算」です。
世の中には銘柄指定の処方箋を発行する医師や、銘柄変更にクレームをつける患者が居ます。
そういった相手の対応負担を考慮した手間賃だと思って算定しましょう。
事務側に周知する注意点として、摘要欄に必要な数量が確保できなかった薬剤名とともに確保できなかったやむを得ない事情を記載する必要があります。
医薬品の供給の状況が安定していないため、調剤時に前回調剤された銘柄の必要な数量が確保できず、前回調剤された銘柄から別の銘柄の医薬品に変更して調剤された薬剤の交付が必要となる患者に対して説明を行った場合
(6) 対象となる医薬品に関して患者又はその家族等に対して行った指導の要点について、薬剤服用歴等に記載すること。また、医薬品の供給の状況を踏まえ説明を行った場合には、調剤報酬明細書の摘要欄には調剤に必要な数量が確保できなかった薬剤名とともに確保できなかったやむを得ない事情を記載すること。
個別改定項目について
薬剤師にジェネリック医薬品の説明や選定療養の説明をさせるような、制度構造そのものに疑問を持つ方も多いのではないでしょうか。
週刊誌に変な書き方をされるより先に、税金を投入しACやYouTubeで何回も流して患者に周知させる内容に思います。
特定薬剤管理指導加算3のパターン三は「初処方RMP資料加算」
特定薬剤管理指導加算3は必要に応じてRMP資料を用いるとされています。
RMP資料とは、リスク(R)マネジメント(M)プラン(P)に基づいた資料を指します。
PMDAのウェブサイトにてRMP公表資料を検索することができます。
自薬局の採用薬の中でRMP資料がある品目を調べておきましょう。※疑義解釈により患者向けRMP資料が必要であることが明記されました。
特定薬剤管理指導料3ができる以前から、適切に資材を用いて服薬指導をしてきた薬局にとっては、オペレーションが変わる部分が少ない内容となります。
そこで、気になる部分は算定できるかどうかの判断となります。
初めて特定薬剤管理指導料3の対象となる医薬品を処方されたかどうかというのは何の情報をもとに判断するのでしょうか。
患者に新規薬剤が処方された場合、今までの処方歴を遡って確認し、算定の判断をするというのは生産性が低く無駄な業務と感じでしまいます。
システム入れ替えをしていた場合の追跡は当然困難であり、制度の開始により、混乱が起きることは容易に予想がつきます。
実質、算定するとしたら最近発売されたRMP資料がある薬剤や、小児科領域で初めて患った感染症の患者が主な対象になりそうです。
特定薬剤管理指導料3のRMPに関する疑義解釈
いちいちなんのRMP資料を利用したかの記録は不要
「指導の要点を薬剤服用歴等に記載すること。」とありますので、加算を意識した薬歴記載が必要です。
種類によりますが「RMP資料を用いて、XXのリスクが増える点と初期症状について説明した」といったような記載になるかと思います。
特定薬剤管理指導加算３の「イ」について、患者向けの医薬品リスク管理計画（以下、ＲＭＰという。）に係る資材を用いて指導を行った場合は、指導に使用した患者向けＲＭＰ資材を薬剤服用歴等に添付もしくは資材の名称等を記載する必要があるのか。
疑義解釈の送付について（その1）令和6年3月28日
（答）患者向けＲＭＰ資材の薬剤服用歴等への添付及び資材の名称等の記載は不要であるが、指導の要点を薬剤服用歴等に記載すること。
患者向けRMP資材が必要で再審査により算定対象から外れることもある
リスクマネジメントプランが策定されている医薬品でも、患者向け資材がないものは特定薬剤管理指導加算3が算定できません。
RMP対象医薬品のリストにあってもウェブサイトにて患者向け資材が○でないものに注意が必要となります。
そして、再審査によりRMPの策定実施対象から外れた場合は算定ができなくなるため、新薬の14日制限同様に算定を監査する際には気にする必要が出てきます。
特定薬剤管理指導加算３の「イ」について、ＲＭＰに係る患者向け資材がない医薬品については算定できないのか。また、薬機法の再審査が終了し、ＲＭＰの策定・実施が解除された医薬品については算定の対象外になるのか。
疑義解釈の送付について（その1）令和6年3月28日
→（答）いずれの場合も算定不可。ＲＭＰ提出品目及び資材については、医薬品医療機器総合機構のウェブサイトにて最新の情報を確認した上で指導をすること。
特定薬剤管理指導加算3のパターン四は「アオキイロ加算」
医薬品の安全に関する情報、ブルーレターとイエローレターが出ることはそもそも望ましくありません。
ですが、発出された場合は患者にリスクの説明を十分にする必要があります。
そのため、該当する薬剤を処方された患者には現在出ている情報を元にヒアリングをして、投与を避ける対象にあたる患者では無いかを確認する必要が出てくることでしょう。
特定薬剤管理指導加算1の要件に変更あり
特定薬剤管理指導加算1はいわゆる特別な管理をハイリスク薬に対しての服薬指導を行った際の加算です。
算定できる薬剤は決められていますので、診療報酬情報提供サービスのリストを参考にしてください。
※レセコンにほぼデータベースが組み込まれているのでシステムで算定の有無を確認されるはずです。
算定の頻度がある程度高い特定薬剤管理指導加算1ですが、令和6年診療報酬改定においては算定できる場面を限定する文言が追加されています。
- 新たにハイリスク薬が処方された場合
- ハイリスク薬の用法変更があった場合
- ハイリスク薬の用量変更があった場合
- ハイリスク薬に関わる副作用の発現状況の変化により、薬剤師が必要性を判断して指導した場合
となりました。
もともとハイリスク薬加算の算定に関係する薬歴記載は、管理職達を悩ませてきました。
2024年6月から「Do処方問題なし」という薬歴記載で、特定薬剤管理指導加算1が算定されている状況は、まず請求してはならないのではないかと考えられます。
特別な管理を必要とする医薬品はそもそも適応症の限定があるため、疾病の情報を記載する必要があります。
その上で、処方変更の内容や副作用の状況の記録が必要となりそうです。
特に安全管理が必要な医薬品として別に厚生労働大臣が定めるものを調剤した場合であって、当該医薬品の服用に関し、その服用状況、副作用の有無等について患者に確認し、必要な薬学的管理及び指導を行ったときには、特定薬剤管理指導加算１として、次に掲げる点数をそれぞれ所定点数に加算する。
2024短冊
イ 特に安全管理が必要な医薬品が新たに処方された患者に対して必要な指導を行った場合 ●●点
ロ 特に安全管理が必要な医薬品に係る用法又は用量の変更、患者の副作用の発現状況の変化等に基づき薬剤師が必要と認めて指導を行った場合
特定薬剤管理指導加算1の疑義解釈
イとロの場合に該当しても算定できるのは片方
同じ処方にて新規にハイリスク薬が処方され（イ）、継続しているハイリスク薬の用量変更等があった場合（ロ）でも算定できるのは片方の場合の特定薬剤管理指導加算1です。
現実的には点数の高い（イ）を算定し、服薬指導はイとロの内容どちらもしっかり行うという対応になります。
特定薬剤管理指導加算１について、「イ」又は「ロ」に該当する複数の医薬品がそれぞれ処方されている場合に、「イ」及び「ロ」はそれぞれ算定可能か。
疑義解釈の送付について（その1）令和6年3月28日
（答）特定薬剤管理指導加算１はハイリスク薬に係る処方に対して評価するものであり、１回の処方で「イ」又は「ロ」に該当する複数の医薬品が存在し、それぞれについて必要な指導を行った場合であっても、「イ」又は「ロ」のみ算定すること。
患者が継続していたら算定不可
自分の薬局では新規扱いでも、手帳から継続していることがわかった場合は新規と解釈してはなりません。
新規とされる場合でも開始かをよく確認しましょう。
特定薬剤管理指導加算１の「イ」について、以下の場合には算定できないと考えてよいか。
疑義解釈の送付について（その1）令和6年3月28日
① 患者としては継続して使用している医薬品ではあるが、当該薬局において初めて患者の処方を受け付けた場合
② 同一成分の異なる銘柄の医薬品に変更された場合
（答）いずれもそのとおり。なお、いずれの場合においても、保険薬剤師が必要と認めて指導を行った場合には、要件をみたせば特定薬剤管理指導加算１の「ロ」が算定可能。
特定薬剤管理指導加算2についてもおさらい
特定薬剤管理指導加算2はいわゆる、抗がん剤関係のハイリスク加算です。
抗がん剤だけではなく、支持療法に関わる制吐剤やステロイド剤が処方された場合でも対象となります。
処方元の医療機関ががん治療の指定を受けた病院であり、連携充実加算を届出している医療機関である必要があります。
そのため、連携充実加算を届出している病院の外来ケモの処方を受け付ける薬局は算定の見込みがあります。
薬局側の要件として以下の施設基準があり、届け出が必要となります。
・保険調剤薬局での勤務経験5年以上の薬剤師が勤務
・パーテーションのようにプライバシーに配慮したカウンターがある
・麻薬小売業者の免許を取得し必要な指導を行う体制が整備されている
・常勤の保険薬剤師が医療機関が実施する高悪性腫瘍の化学療法に係る研修会に年1回以上参加
算定対象の患者は、レジメンが把握できている注射の外来ケモの患者です。
治療に応じた副作用確認のポイントをおさえた服薬指導を行い、場合によっては医師に副作用情報を情報提供書します。
この情報提供書は服薬情報等提供料の算定はできませんが、地域支援体制加算の服薬情報等提供料の実績の回数に含めることができます。
そもそも令和6年診療報酬改定は賃上げを考慮している
令和6年の改定は賃上げを考慮した内容とされています。参考までに以下は地域支援体制加算の基本的な考え方です。
地域の医薬品供給拠点としての役割を担い、地域医療に貢献する薬局の整備を進めていくこと、職員の賃上げを実施すること等の観点から、夜間・休日対応を含めた、薬局における体制に係る調剤基本料等の評価を見直す。
個別改定項目について
医療職の職員の賃金上昇は一般企業に追いついておらず、今回の改定はそのための改定内容を含んでいるといえるでしょう。
高齢化を迎え、業務量が増える医療現場の人員を確保するための制度による誘導がなされています。
診療報酬改定について関心を持つ方は優秀な人材
かかりつけ薬剤を含む施設基準には継続勤務の条件があり、通常は従業員の負担を考慮した待遇がなされるべきです。
しかし、待遇の改善に関しては経営者によるところが大きいため、改定がなされる状況でも待遇が改善しない･労働環境が改善しないという場合は転職を考えましょう。
この記事を読まれているということは、診療報酬改定について関心を持った優秀な方です。
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他にも令和6年診療報酬改定について記事を書いていますので、ぜひご覧ください。
